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2009年10月11日 星期日

病有所醫:邁向一個屬於全民的「和諧社會」(羅加鈴)

病有所醫:邁向一個屬於全民的「和諧社會」(羅加鈴)

2001年盛夏…

清晨天未亮,老媽媽就已起床準備餵豬,在這鄰近青藏高原的高寒區,不論冬夏,清晨總是冷的,由於長期在水田間勞動,常浸泡在水中的膝蓋漸漸對冷空氣產生敏感,變天時更是難受。每日早晨,當冰涼的空氣沁入老媽媽的膝蓋骨,總得等到煮豬食的灶火燃起,捱著灶邊的身體暖和後,骨頭酸痛的情況才會緩解。

可以勞動就是沒病

在這必須注入重體力勞動的農村生活中,即便行動漸趨不適的關節在多年前已被醫師作了關節炎的診斷,年近七旬的老媽媽總還是認為只要還可以勞動,便是沒病。就像人類學家Williams(1983)所說的:「許多視勞動為生存必要的勞動人民,認為疲勞或身體虛弱不算是生病,而健康則表示還可以工作」。確實,在醫藥費昂貴的情況下,除非不能勞動,否則一般的病痛,人們是不會就診的。

在老媽媽所居住的山區,即便是酷暑,太陽下山後,大夥還是得披上長袖衫,為了不讓寒風入骨,某些老人還在外褲內加上一件衛生褲保暖。農忙後聚集的農民,在屋院裡閒聊著個別的身體狀況,老媽媽說:「這年頭,許多人患有關節炎都拖了又拖才去看病,因為醫生給的藥不會馬上治好疾病,必須不斷複診,支付很多診療費,因此演變成發病時,自個先買藥吃。若服藥後還感覺痛不可支,才去找醫生,如果真沒錢時發病,就只能忍著,沒辦法的!」

自付盈虧忽略了公益性

中國大陸70年代末,隨著市場力度的加深及農業生產條件的變化,改革開放政策從農村著手,「承包責任制」的施行挑戰了「集體所有制」的存在。集體所有制時期勞動參與及報酬分配都是集體,承包責任制的出現改變了集體運作模式。承包責任制的年代,個別農民分有田地,雖然土地的所有權仍屬集體,但使用權卻為個體所有,在「包幹到戶」自負盈虧的政策下,農村集資合辦的合作醫療體系,逐步伴隨經濟體制的改變成為歷史。

80年代開始,衛生部門也受到承包責任制的影響,衛生醫療機構的運作出現了經營權(歸醫院)和財產權(歸國家)相分離的「經營承包責任制」,強調自主經營、自負盈虧、多勞多得的按勞分配原則,致使許多醫院在財政脫離國家補貼的情況下,一昧的以經濟利益為指標,強調衛生事業的商品性,忽略了醫療服務的公益性。

1998年,衛生部衛生統計信息中心資料顯示,「80年代以來衛生總費用所佔比例出現巨大變化,政府衛生支出比重下降(1980年為36.4%;1990年為25.0%;1996年為16.1%),居民個人衛生支出比重上升(1980年為23.2%;1990年為37.1%;1996年為54.4%),而農村人均醫療費用又為城市居民的三分之一。」廣大的農民面臨如此的轉變,常因貨幣剩餘不足而無法換取醫療,只能以「大病小醫、小病不醫」的態度來應對疾病,造成延誤醫療的狀況時有所聞。

大病小醫、小病不醫

類似的情形就發生在這個靠近青藏高原的農村中,一個六歲的小女孩在炎熱的午後直喊腹痛,經外村請來的醫師(因其村內無醫師)初步問、觸診後,懷疑罹患闌尾炎,建議應送至縣城治療,家屬雖同意建言,卻遲不行動,只給小女孩找藥吃,先予觀察。一天下來,孩子因為疼痛毫無緩解,難掩折騰地不斷呻吟,母親再將其帶往臨村就診,但打過點滴後即返家休息。大夥勸說延誤醫療可能致命時,家中幾位大人面色凝重地商討如何解決錢的問題,直至隔日清晨,孩子已幾近暈厥,大人們才火速將女孩送至93公里外的縣醫院進行闌尾切除術。所幸闌尾沒有破裂,否則可能引來的感染或腹膜炎,將危及性命。雖說女孩最後康復出院,但多達1200元的醫療費用,卻代表著家中有一人必須不吃不喝三年才能償還債務。

醫藥費用過快上漲的現象,說明往日穩定且收費低廉的公費醫療制度已趨衰微,取而代之的是商品化醫療體系。外資藥商的引進,所形成的市場競爭機制,更導致藥品價格上揚。2000年6月12,北京青年報報導,在北京藥品銷售中,醫院渠道佔總銷售額的90%。正因為這樣,藥廠都把目光盯住醫院,請吃請喝請旅遊,送車送錢送設備。據介紹,北京的大醫院普遍要求批發商提前支付兩到三年的藥品折扣,有的醫院的辦公大樓、賓館,就是由藥品的折扣堆積而成的。

看病要到大城市

90年代以來,醫院病人醫療費用以高於物價指數的水平上漲,許多醫療資源又紛紛集中於城市,在一定程度上加重了病人的經濟負擔。根據1997年中國衛生統計年鑑的數據推算,1975年全國醫療衛生機構所含病床數,市級比縣級(市:縣)為1:1.5;到了80年代初承包責任制的全面實施,此數據在1985年轉為1:1.3;1990年城鄉醫療資源隨著市場經濟的運行更出現了逆轉,比值變為1:0.9;而於1992年鄧小平南巡後,加速市場經濟建設的步伐,僅佔中國20%以上的城市居民,醫療資源遠高於佔80%的農民,數據大幅拉開成為1:0.6。這使得許多農民看病必須遠赴大都市,而交通費用的昂貴往往又降低貧困農民的就醫意願,加上許多醫療院所龐大的科層體制,以及精細分工的複雜就醫程序,許多疾病必須不斷轉診,昂貴的醫療費用更非一般農民所能負擔。

2000年,在WHO所進行的成員國衛生籌資和分配公平性的排序中,中國大陸就位列191個成員國的倒數第四;此外,2003年,衛生部第三次國家衛生服務的調查中,有48.9%的患者應就診而未就診,29.6%應住院而未住院,44.8%城鎮人口和79.1%的農村人口無任何醫療保障。

醫療、教育、社會保障均等化

有鑒於社會經濟高速發展與人民生活品質相對落後的矛盾逐步加深,中共中央對於過往過分強調效率優先的發展策略進行了反省,於2004年提出「和諧社會」的戰略目標,其中包含醫療、教育、社會保險等基本公共服務的均等化。

以醫療為例,2006年中共十六屆六中全會中,就通過了若干關於醫療衛生改革的路線:一、構建農村三級(縣、鄉、村)衛生服務網路和(城市)社區衛生服務;二、合理調整醫療資源均衡;三、屬地化和所有行業管理,理順醫藥衛生行政管理體制,推行政事分開、管(理)辦(理)分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開;四、整頓藥品生產和流通秩序;五、引導社會資金依法創辦醫療衛生機構;六、大力扶持中醫藥和民族醫藥發展。

這個具體的改革路線,除了企圖解決人民看不起病、公共醫療的公益性不足及醫療界醫風不良等問題,更力圖整頓藥品生產和流通秩序。它實施的過程極度強調政府的責任及大量的財政投入,並在政府投入保障醫療的公益化與醫療服務市場化(商品化)不矛盾的基礎下,實行政府與市場共建改革,完成中國大陸醫療改革的目標。此一醫療改革計畫將推進基本醫療保障制度,將全國城鄉居民分別納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度覆蓋範圍。今後三年各級政府擬投入8500億元人民幣,以保證醫療衛生體制改革的順利推進,預計在2010年以前初步建立基本醫療衛生制度的框架;2020年以前建立全面含蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。

建設病有所醫的和諧社會

自從和諧社會的方針提出後,很多人誤以為沒有反抗聲音就是和諧社會,誤將和諧社會與社會管理或社會控制混為一談,簡單地把「和諧」理解為社會矛盾的壓(管)制。其實,中共中央所經營的和諧社會是指一種和睦、融洽,並且各階層齊心協力的社會狀態,就醫療改革的面向來看,就是要達到每一個人都能花少量的錢就能就近就醫的局面。從現實上來看,老媽媽所居住的農村就受了此戰略方針的影響,於2006年全面實施農村合作醫療保險的制度,每人每年僅需繳交10元保費,便可在縣、鄉、村級醫院門診看病時獲得分別20%、30%、40%的醫療費減免;以及縣、鄉、村級醫院住院就醫時獲得50%、60%、70%的減免。除此之外,對於低收入戶及鰥寡孤獨廢疾者,國家又會給予各種保障與補貼,降低其就醫的負擔。

雖然中國大陸的醫療改革政策,是在廣大群眾蒙受了缺醫少藥的痛苦後才逐步展開,但其改革的決心卻應予肯定,讓我們期待一個「病有所醫」,真正屬於全民的「和諧社會」能盡速到來。

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